A szakember oldal, strukturális ellátási problémák - A pszichiátriai diagnosztika pontatlanságai és nehézségei 4.

FIGYELEM! A POSZT A NYUGALOM MEGZAVARÁSÁRA ALKALMAS MŰVÉSZETI ALKOTÁSRÓL KÉSZÜLT KÉPET TARTALMAZ. OLVASÁSA CSAK SAJÁT FELELŐSSÉGRE!

A diagnosztika az orvostudomány, és azon belül a pszichiátria egyik legfontosabb, ugyanakkor legnagyobb bizonytalanságokkal terhelt területe. Míg számos testi betegség esetében laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó eljárások vagy szövettani eredmények támasztják alá a diagnózist, addig a pszichiátriai állapotok jelentős részénél a klinikus elsősorban viselkedéses megfigyelésekre, interjúkra és standardizált kérdőívekre támaszkodik. Ez épp úgy igaz a depresszió, a személyiségzavar és a skizofrénia diagnózisokra, mint az autizmus spektrumállapotban (ASC), vagy ADHD esetén. A diagnosztika,  és kifejezetten a személyiségszerveződési problémák és az autizmus diagnosztikája az elmúlt évtizedekben jelentős fejlődésen ment keresztül, ugyanakkor továbbra is számos kihívást rejt magában.

Diagnosztikai pontatlanságok tehát valamennyi pszichiátriai állapot, így a  neurodivergens állapotok esetében is előfordulnak,  aminek több oka lehet. Ilyen a más pszichiátriai állapotokkal való tüneti átfedés, az egyes diagnózisok rendkívüli sokszínűsége, a diagnosztikai rendszerek korlátai, valamint a szakemberek eltérő tapasztalata és képzettsége, főként késői diagnózis és a tankönyvi prezentációtól eltérő megjelenések esetén.

Diagnosztikai nehézségek általánosságban

Két azonos diagnózissal rendelkező személynél a legtöbb diagnosztikai csoport esetében rendkívül különböző lehet a diagnosztikus jellemzők megjelenése, mind a képességek, mind pedig az életvezetési nehézségek terén. Az állapotreprezentációk - vagyis ahogy az adott állapot egy adott személynél megjelenik - tehát jelentősen eltérhetnek egymástól azonos diagnózis esetén is. Ez a változatosság már önmagában megnehezíti a legtöbb diagnózis pontos felismerését, főleg kellő diagnosztikai gyakorlat hiánya esetén, valamint a szakemberhiányból adódó folyamatos időnyomás és rendkívül magas orvosi kiégés következtében, továbbá a nem megfelelő képzések és diagnosztikus eszközök miatt.

Ez azt is jelenti, hogy komplex pszichiátriai diagnózisok esetén a diagnózis nemcsak éveket vagy akár évtizedeket késhet, hanem előfordulhat téves diagnózis, illetve a tüneti átfedés miatt más pszichiátriai zavarokkal való összetévesztés is ( Az autizmus kapcsán errõl az alábbi cikkekben írok részletesebben:

Komorbiditás vagy differenciáldiagnózis - Az autizmus diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája 2.

Az autizmus diagnózis nehézségei és átfedések más pszichiátriai diagnózisokkal - A diagnosztika nehézségei 2.)

Street art, Unknown artist, Aarhus, Danmark, 2026

A tüneti átfedések és komorbiditások problémája

A diagnosztikai nehézségek egy fontos oka a fentebb említett tüneti átfedés a pszichiátriai diagnózisok között. Autizmus esetén a személy szociális visszahúzódást, kommunikációs nehézségeket vagy szokatlan viselkedésmintázatokat mutat, amelyek könnyen értelmezhetők szorongásos zavarként, depresszióként, személyiségzavarként vagy akár pszichotikus állapotként. Különösen jelentős az átfedés a személyiségzavarokkal, például a szkizoid, elkerülő vagy borderline személyiségzavar diagnosztikai kategóriáival. A klinikai tapasztalataim szerint, az autizmus és a személyiségzavarok közötti differenciáldiagnózis gyakran rendkívül nehéz, mivel több jellemző hasonló viselkedéses formában jelenhet meg, miközben azok hátterében eltérő pszichológiai, fenomenológiai és neurobiológiai mechanizmusok állnak.

A diagnózisok felállítása során a szakembereknek nem csupán az aktuális tüneteket kellene értékelniük, hanem a minden esetben lényeges a fejlődési előzmények, aktuális jelenségek, pszichoszociális körülmények stb. ismerete és figyelembe vétele.

És különösen fontos azon diagnózisok esetén, ahol a diagnosztikus kézikönyvek kritériumrendszerei kikötik a jellemző tünetek vagy nehézségek gyermekkorban történő megjelenését. Ez érvényes azokban az esetekben is, ahol a jellemzők vagy nehézségek csak később válnak nyilvánvalóvá. Felnőttkorban azonban a gyermekkori információk gyakran hiányosak vagy pontatlanok, sokszor nem áll rendelkezésre megfelelő forrás (nincs szülő vagy gondviselő, vagy van, de egyáltalán nem támogató a klienssel a folyamatban, továbbá sokszor az emlékezési bias (torzulás) jelenléte miatt nehéz megfelelő minőségű információhoz jutni), ami tovább növeli a diagnosztikai bizonytalanságot. 

A rendkívül hosszú várólisták, valamint az ellátás és kivizsgálás elérhetetlensége miatt a segítségért forduló sokszor rendkívül dekompenzált állapotban (vagyis jelentős állapotromlással) jelenik meg a kivizsgáláson, amit szakemberként érdemes szem előtt tartani. Így a háttérben meghúzódó autizmust, ADHD-t, személyiségzavart, vagy trauma reakciót elfedhetik a hosszú várakozás és túlterhelés miatt kialakuló kiégés, pszichózis, szorongás vagy depresszió tünetei. Ezeket a helyzeteket, és az esetleges állapotváltozást fontos kellő figyelemmel és kritikával kezelni, ami nem megoldható egy olyan rendszerben, ahol nincs erőforrás hosszú és alapos kivizsgálásra, valamint releváns utánkövetésre.

Hasonlóképpen problémás, amikor a keresztmetszeti kép, vagy aktuális állapot alapján megállapított diagnózist szakemberként képtelenek vagyunk újravizsgálni, vagy kritikusan szemlélni. A pszichiátriai állapotok többsége mutat valamiféle progressziót, vagy hullámzást, így mindig elengedhetetlen a hosszanti kép alapos felmérése. Terhelt időszakokban a tünetkép és állapot prezentáció jelentősen eltérhet a nyugalmi időszakokban megjelenőtől, ami hozzájárulhat ahhoz, hogy sokak több diagnózist is kapnak az állapotot legjobban leíró diagnózis megállapítása előtt. Gyakori példa a klinikumban ezekre, fennálló személyiségzavar esetén a szorongás, depresszió, autizmus, ADHD, vagy skizofrénia diagnózisok megállapítása, mielőttfény derül a háttérben meghúzódó személyiségzavarra. Vagy autizmus esetén a szorongás, OCD, személyiségzavar, bipoláris zavar, depresszió, vagy éppen skizofrénia, esetleg egyéb pszichotikus állapotok diagnosztizálása, az autizmus diagnózist megelőző időszakban.

A strukturális korlátok

A szakemberek egy része az időnyomás, a nem megfelelő erőforrások miatt hajlamos lehet egyszerű megoldásokat választani, és elhanyagolni az alapos, kíváncsi, kulturálisan kompetens vizsgálódást. 

Amit tovább tetézhet a nem megfelelő képzés és  a továbbképzés, a szükséges ismeretek hiánya. Ilyen esetekben a pszichodiagnosztika egyszerű “tünetlistákká” alakul, ahol a klinikus megelégszik a “legegyszerűbb” válasszal. Amikor a vizsgáló nem rendelkezik mély fenomenológiai ismeretekkel, amikor a diagnosztából hiányzik egy természetes kíváncsiság és megérteni vágyás az előtte álló személy életét és tapasztalatait illetően, vagy nem nyitott ezen tapasztalatok kulturális alázattal való befogadására, amikor az ellátó túlzottan magabiztos és arrogáns, anélkül, hogy látná saját kompetenciahatárait és diagnosztikus vagy kulturális vakfoltjait, az erősen korlátozza a megszerezhető információk minőségét és könnyebben vezethet a jelenségek félre értelmezéséhez és téves diagnózisok megállapításához.

Tehát a nem megfelelően képzett, bizonyos diagnosztikus csoportok terén tapasztalatlan, kulturális alázattal nem rendelkező ellátó számára kevésbé nyilvánvalóvá válhatnak bizonyos állapotok jellegzetességei, ami miatt a háttérben meghúzódó állapot helyett tévesen más diagnózist állapíthat meg, pl autizmus helyett szorongást és OCD-t, személyiségzavar helyett autizmust vagy bipoláris zavart, stb..

Ezek egy része súlyos szakmai mulasztás, ami rendkívüli komoly következményeket vonhat magával a segítségért fordulók számára. 

A félrediagnosztizálás, rosszabb esetben félrekezelés, és ennek következtében a releváns diagnózis és segítség elmaradása hatalmas terhet ró az eleve szenvedő személyre, rengeteg extra energiát felemésztve. Ezek a helyzetek fokozhatják a komorbid kondíciók kialakulásának rizikóját, az öngyilkossági rizikót, és szükségtelen gyógyszerszedéshez vezethetnek, annak minden következményével (pl. tartós és átmeneti mellékhatások, funkcióromlás, stb.).

God alone knows, Damien Hirst, 2007, Astrup Fearnley Museum, Oslo, Norway, 2020

Sok helyen, így a magyar ellátórendszerben is rendkívül magas a kiégés az ellátók körében. A kiégett ellátót jellemzi egy fajta belefásultság, érdektelenség és cinizmus, amik rendkívül kontraproduktív hatással vannak az ellátás minőségére és az ellátó-ellátott kapcsolara. Amikor a segítségért forduló időről időre elutasítással, meg nem értettséggel és cinizmussal találja szembe magát, meginoghat a bizalma a szakemberekben, ami erős hatással lehet a segítségkérő magatartására. Fontosnak tartom, hogy szakemberként mind a saját, mind a környezetünk kommunikációjában és reakcióiban észrevegyük a kiégésre gyanús elemeket, ezzel támogatva kollégáinkat és betegeinket, valamint megóvva saját mentális jólétünket.

A diagnosztikai eszközök korlátai

További problémát jelenthet a diagnosztikában, hogy a jelenleg alkalmazott diagnosztikai eszközök pontossága és alkalmazhatósága korlátozott. Az egyes pszichiátriai diagnózisok felismerésére használt kérdőívek és strukturált vizsgálatok érzékenysége és specificitása jelentősen változhat a vizsgált populációtól és a vizsgáló személy tapasztalataitól és képzettségétől függően. Különösen nehéz az autizmus elkülönítése más pszichiátriai kondícióktól, mivel a tesztek specificitása sok esetben nem kielégítő, a tesztek alkalmazására sok helyen nem elérhető megfelelő és kulturálisan kompetens képzés. 

A standardizált mérőeszközök hasznosak lehetnek a diagnosztikai folyamat támogatásában, de önmagukban nem elegendőek a biztos diagnózis felállításához. És még megfelelő használat mellett is jelentős diagnosztikai bizonytalanság áll fenn, a tünetátfedések miatt. Az eszközök egy jelentős része nem követte a tudományos diskurzus változását és nem tartalmazza az új ismereteket és tapasztalatokat, vagyis elavult.

A szakemberek egy jelentős része nem kap releváns, megfelelõ mélységű képzést a diagnosztikus eszközök használatában, ami miatt sok esetben nagyon változatos módon kerülnek ezek alkalmazásra. Nem egyszer találkoztam azzal, hogy a szűrésre szolgáló eszközök tévesen diagnosztikus kérdőívként lettek használva, vagy hogy félig strukturált interjúkat a kollégák önkitöltős kérdőívként alkalmaztak.

Összefoglalva tehát, a diagnosztikai pontatlanságok mögött nemcsak az egyéni panaszok összetettsége áll, hanem a diagnosztikai rendszerek saját korlátai is. A pszichiátriában alkalmazott diagnosztikus kategóriák döntően viselkedéses megfigyeléseken alapulnak, tehát jelenleg nincs olyan laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálat, amely önmagában igazolná vagy kizárná a diagnózist. A diagnózis ezért mindig szakmai mérlegelés eredménye, amelyet befolyásolhat a szakember tapasztalata, a helyi gyakorlat vagy akár az adott intézmény diagnosztikai kultúrája is. A különböző diagnosztikai központok között és az egyes diagnoszták között tehát jelentős eltérések lehetnek abban, hogy ugyanazokat a jelenségeket klinikailag relevánsnak minősítik-e vagy sem, hogy miként értelmezik, mennyire mélyen kutatják a jelenség gyökereit, kontextusát és hatásait, valamint, hogy  milyen diagnosztikai hipotézissel kezdenek bele a diagnosztikus folyamatba és ez mennyire befolyásolja a diagnosztikus döntéshozatalt (vagyis diagnosztikus torzítás vagy bias jelenléte).

A diagnosztikai pontosság javítható multidiszciplináris megközelítéssel, részletes fejlődéstörténeti feltárással, több információforrás bevonásával és a szakemberek folyamatos releváns és kulturálisan kompetens képzésével. Javítható továbbá az egyes régiókban hihetetlenül súlyos szakemberhiány és a rendkívül hosszú várólisták, valamint a mély egészségügyi egyenlőtlenségek (pl nem, szocioökonómiai helyzet, vagy kisebbséghez tartozás kapcsán) csökkentésével, megoldásával.

Ugyanakkor a pszichodiagnosztika mindig is olyan összetett klinikai feladat marad, amelyben a bizonytalanságok teljes megszüntetése nem reális cél, azok tudatos kezelése viszont elengedhetetlen a megfelelő ellátás érdekében. Fontos hangsúlyozni, hogy a diagnosztikai bizonytalanság nem feltétlenül jelenti azt, hogy a pszichiátriai diagnózisok értelmetlenek vagy megbízhatatlanok. Inkább azt mutatja, hogy az emberi psziché rendkívül összetett, és a diagnózisok mindig klinikai értelmezés eredményei, amelyeket folyamatosan felül kell vizsgálni az új információk fényében.

Véleménycikk a saját klinikai és kutatói tapasztalataim alapján.