A kőbe vésett diagnózis - mikor beszélhetünk “félrediagnosztizálásról” és mikor látunk symptom switchet vagy betegségprogressziót

Évek óta dolgozom a kórházi pszichiátriai ellátásban, dolgoztam pszichotikus, affektív, szorongó, neurodivergens és traumatizált betegekkel, dolgoztam ambuláns ellátásban, nyílt és zárt osztályon, igazságügyi pszichiátriai betegekkel, komplex kivizsgálási ellátóegységben. 

A munkám során a diagnosztikát és a differenciáldiagnosztikát mindig rendkívül összetett, ugyanakkor kulcsfontosságú résznek tekintettem. Egyrészről a mintázatok felismerése és értelmezése számomra egy izgalmas kihívás, amiben a saját erősségeimre és érdeklődési területeimre tudok támaszkodni. Egy kooperatív és kooproduktív folyamat a nehézségek és kihívások, az erősségek és alkalmazkodási kísérletek, a viselkedések és reakciók feltérképezésére és megértésére. A diagnosztika továbbá számomra egy szoros együttműködésben megtett utazás, amelynek motivációja az egyén megértése annak teljes komplexitásában, ebbe beleértve a genetikai kitettségeket, a családi körülményeket, a szorosabb és tágabb környezetet, a megszerzett primer tapasztalatokat és az azokról kialakított privát értelmezéseket, egyszóval egy törekvés az életút egészének megértésére. Ez az oldala a diagnosztikának és differenciáldiagnosztikának valójában egy értelemkeresés és értelmezés kialakítás, aminek célja az egyén megértése, és önismeretének támogatása egy olyan szakmai szemléletet hozzáadva a saját egyéni tapasztalataihoz és értelmezéséhez, amely bizonyos részeket talán képes más megvilágításba helyezni és az értelmezési keretet szükség esetén tágítani, szükíteni, vagy adott esetekben egy adaptívabb irányba terelni.

Másrészről azt gondolom, hogy a diagnosztika egy nagyon operatív dolog, a szükséges rossz, egyfajta dobozolás. A differenciáldiagnosztika és diagnosztika az orvoslásban, és így a pszichiátriában eszköz arra, hogy a segítségért fordulók megfelelő ellátáshoz jussanak, legyen az szociális pszichiátriai vagy egyéb szociális támogatás, terápia, gyógyszer, vagy akár elektrosokk. A diagnosztika egy sajátos nyelvezet, amely azt szolgálja, hogy szakemberek egymás között könnyebben és effektívebben tudjanak információt átadni. Egy minőségbiztosítási és allokációs kérdés, amelynek azt kellene támogatnia, hogy az egyes kezelési megoldások és folyamatok hatékonyságát és procedúráját nyomon tudjuk követni, és erőforráskímélő módon tudjunk kezeléseket biztosítani azoknak, akik erre rászorulnak. Az útnak tehát a differenciáldiagnosztika soha nem a vége, hanem a kezdete.

A diagnosztika és differenciáldiagnosztika mindezeken túl számomra sosem egyirányú, sima, vagy egyenes út. Sokkal inkább, mint minden értelmezési folyamat, egy rendkívül sok szálon párhuzamosan futó, cirkuláris, számos zsákutcával és hajtűkanyarral rendelkező útvesztő, amiben minden résztvevő a saját diagnosztikai szemüvegével (tapasztalataival, képzettségével, vakfoltjaival, részrehajlásával és torzításaival) próbál tájékozódni. És ez különösen igaz lesz a pszichiátria területén.

A szomatikus orvoslás terén, amikor egy beteg mellkasi fájdalommal orvoshoz fordul, akkor minden résztvevő a saját szemüvegén keresztül fogja az első értelmezéseket létrehozni, amelyek követni fognak ugyanakkor valamilyen szakmai alapelveket, vagy irányokat. Ezen irányelvek közé tartozik, hogy elsőként a legsúlyosabb és a leggyakoribb következményekkel járó, valamint a leggyakrabban előforduló állapotokat próbáljuk meg kiszűrni, innen fogunk továbblépni bizonyos algoritmusok alapján. A mellkasi fájdalom - a teljesség igénye nélkül - jelezhet szív-érrendszeri akut és kevésbé akut állapotokat, izomhúzódást, gyomor és nyelőcső eredetű problémákat, légúti eredetű betegségeket és bizonyos bőrgyógyászati kondíciókat is. Ezek között lesznek gyakoriak és veszélyesek, gyakoriak és ártalmatlanok, ritkák és veszélyesek, ritkák és ártalmatlanok. Lesznek állapotok, amit szakiránytól függetlenül minden orvos vagy ellátó megtanult kiszűrni, és lesznek olyan állapotok, amely szakiránytól függően egyes ellátók számára logikusak és triviálisak lesznek, más ellátók számára pedig érthetetlenek és szinte a térképen sem szereplők. Ez kicsit olyan, “ha a kalapács az egyetlen szerszámod, mindent szögnek nézel” (amely gondolatot Abraham Maslow-nak tulajdonítanak). A bőrgyógyász esélyesebben fog gondolni ritkább bőrgyógyászati állapotokra,  gasztroenterológus ki fogja szúrni azt a tünetet vagy jelet is, ami felett a másik szakirányhoz tartozó specialista esetleg átsiklott, és így tovább. Ennek lesznek előnyei és hátrányai.

Nincs ez másképp szerintem a pszichiátriai diagnózisokkal sem.

Amikor a pszichiátria területén diagnosztikáról és differenciáldiagnosztikáról beszélünk, akkor az orvostudomány más területeihez hasonlóan jelek és tünetek együttes előfordulását, és azok kialakulásának és egymásra hatásának értelmezését végezzük. Ám ezek a jelek és tünetek viselkedések és reakciók, belső tapasztalatok és külső megfigyelések lesznek, amikhez (szemben egy vérnyomással, labor-, vagy képalkotó vizsgálattal) mindenképpen csak közvetett hozzáférésünk van, a segítségért forduló vagy a hozzátartozók értelmezésén és interpretációján keresztül, valamint a saját klinikai megfigyelésünk és célzott interjús és egyéb vizsgálatok alapján. És ez nagyban befolyásolni fogja a diagnosztikai folyamatot és annak eredményét. 

Miért fontos ez?

A mellkasi fájdalommal érkező beteg analógiája talán segít megérteni az értelmezés  jelentőségét diagnosztika és differenciáldiagnosztika szempontjából. A segítségért forduló interpretációja ugyanis nem biztos, vagy leginkább szinte biztosan nem az ellátó és a diagnosztikus kézikönyv által várt megjelenést fogja mutatni. A betegbeszámoló iskolázottságtól, egészségműveltségtől, nyelvi kompetenciáktól, kulturális háttértől, és sok minden más tényezőtől függően valami ilyesmi lehet: “nem kapok levegőt, fáj a szívem, nincs erő a kezemben.” Ezt a diagnoszta értelmezi és elkezdi tovább árnyalni a megfelelő kérdésekkel, hogy egyes állapotokat szűrjön. Az, hogy a diagnoszta hogyan értelmez, milyen további kérdéseket tesz fel, milyen állapotokra gondol és milyen irányú vizsgálatokat rendel el, nagyban fog függni a szakmai ajánlásoktól vagy kezelési protokolloktól, a saját szakmai tapasztalatáról és képzettségétől.

A mellkasi fájdalom nem objektív (függni fog a fájdalomészlelés egyéni jellemzőitől), és kvalitását tekintve is nagyon sokszínű lehet. Beszélhetünk  például égő, szúró, nyomó, szorító, tompa, éles, vagy lüktető fájdalomról, és még az sem biztosan adott, hogy mindenki ugyanazt a fájdalmat éli át ugyanazon testérzet esetén, vagy hogy ugyanazokat a szavakat használja a leírására. A kifejezések mindegyike el fog azonban indítani valamilyen gondolatmenetet az ellátóban, valamilyen irányba orientálni fogja, “hmm, ha nem égő a fájdalom, hanem szorító, akkor erre megyünk tovább”, “ha nem arra, hanem erre sugárzik, akkor ezt és ezt a vizsgálatot rendeljük meg”. A folyamat végére az ellátó a rendelkezésére álló közvetett és / vagy közvetlen bizonyítékok alapján meghatároz egy diagnózist, amely abban az időpillanatban, azokkal a rendelkezésre álló diagnosztikai és vizsgálati eszközökkel a legvalószínűbbnek tűnik, pl: “ez bizony egy szívinfarktus, mert …”, vagy “ez bizony egy pánikroham, mert …”. Ebben az ellátó a beteg beszámolóján, a fizikális vizsgálaton kívül a szomatikus orvoslásban gyakran laboreredményekre, képalkotó vizsgálatokra (röntgen, MR, CT, ultrahang), szövettani vizsgálatokra támaszkodik, azokat vagy más hozzáértő szakemberek értelmezik neki (radiológus), vagy saját maga rendelkezik olyan képzettséggel, hogy direkt módon értelmezze ezeket az eredményeket.

A pszichiátriában sok esetben már eleve értelmezések értelmezése adja annak az alapját, hogy mely jeleknek tulajdonítunk jelentést, és melyeknek nem, ahogy az is egy szakmabeli konszenzuson alapul, hogy mit tekintünk “normál variánsnak” és hol húzzuk meg a “patológia” határát. A segítségért fordulók a saját élettörténetükkel, a saját pozíciójukban, az ismereteik és tapasztalataik, az elvárásaik, előfeszítettségük és előítéleteik által színezve bocsátanak a diagnoszta rendelkezésére információkat. A diagnoszta ezeket behelyezi a saját ismeretei, tapasztalatai, betegről szerzett vizsgálati anyaga, jó és szerencsés esetben valamelyes objektivizálható eredmények (tesztek, viselkedés megfigyelés) szövedékébe, és megpróbálja elhelyezni a pszichiátriai diagnózisok palettáján.

A pszichiátriai állapotok és jeleik azonban ugyanúgy átfednek egymással, mint egyes szomatikus állapotok. A pszichiátriában a “szorongás”, épp úgy, mint a testi orvoslásban a “fájdalom” rengeteg jelentéssel bír. A pszichiátriában a hallási vagy vizuális hallucinációk, hasonlóan mint a szomatikus orvoslásban a “láz”, számos állapotban megjelenhetnek. Az, hogy valaki figyelemzavarral küzd, a legújabb pszichiátriai diagnosztikai kézikönyvek szerint nem zárja ki, hogy autista is legyen (ezt a két diagnózist korábban nem lehetett együtt kódolni). Az, hogy valakinek “kapcsolati nehézségei vannak”, nem fogja egyértelműen meghatározni, hogy egy depresszió miatti visszahúzódást, egy szociális szorongásból adódó emberkerülést, egy paranoid téveszmékben gyökerező rettegést, vagy egy személyiségzavar miatti következményt látunk. Ahhoz, hogy orientáljuk magunkat, rengeteg szempont vizsgálatára és rengeteg adat begyűjtésére van szükségünk.

Számos esetben találkozom azzal, hogy egy tünetváltás miatti változást, vagy egy korábbi élethelyzetben és vizsgálati szettingben megállapított diagnózist “félrediagnosztizálásnak” bélyegeznek.

Félrediagnosztizálás az én szótáramban az, amikor olyan diagnózist állapítottak meg, amely a megállapítás időpontjában sem volt igaz. Amikor a mellkasi fájdalmat hamis következtetések alapján pánikrohamnak bélyegzem, pedig a betegnek valójában szívinfarktusa volt. Amikor az első pillanatban pszichotikus depressziónak tűnő állapotról a nem megfelelő vizsgálatok és anamnézis felvétel miatt később kiderül, hogy valójában skizofrénia kifejezett negatív tünetekkel. Ezek a helyzetek számomra tévedések, vagy mulasztások eredményei. Helyzetek, ahol valamit nem veszünk tekintetbe, amikor elavult diagnosztikai kritériumokkal dolgozunk, amikor valamit nem megfelelően súlyozunk, valamit nem megfelelően vizsgálunk. Például elmulasztjuk a körültekintő egyén- és állapotfejlődési anamnézist (betegtörténetet) felvenni, vagy nem teszünk kísérletet heteroanamnézis felvételére és csak egyoldali információforrások alapján próbálunk egy összetett viselkedésbeli és kapcsolati jelenséget megragadni, esetleg sokkal nagyobb súlyt fektetünk tévesen külső információforrások értelmezésére, szemben az egyén megélésével, vagy éppen fordítva. Amikor nem vagyunk elég kritikusak az információforrásokkal, nem próbáljuk meg az információkat sok szempontból árnyalni, amikor túlzottan ragaszkodunk valamilyen diagnózishoz, illetve az elvárásaink és előítéleteink, az ismereteink hiánya vagy elavultsága miatt képtelenek vagyunk bizonyos szempontok, jelek és körülmények vizsgálatára, ezért téves következtetésre jutunk. Összesítve tehát olyan esetekben tekintek valamit félrediagnosztizálásnak, vagy téves diagnosztikának, amikor minden rendelkezésünkre álló információk ellenére téves következtetésre jutunk a jelenségek értelmezését tekintve, vagyis diagnosztikai hibát vétünk. Ezt csak tetézni lehet azzal, amikor egy adott diagnózis megállapítását követően a diagnoszta, vagy a rendszer nem mutat hajlandóságot arra, hogy a diagnózist és a diagnosztikai folyamatot felülvizsgálja, és adott esetben a tévedését belássa és korrigálja. Mi orvosok is mind emberek vagyunk, mi is tévedünk. A szakmai tévedések minden szakmában megjelenhetnek és sokszor sajnálatos módon súlyos következményekkel járhatnak, ez nincs másként az orvostudomány és ezen belül a pszichiátria területén sem. De ez nem jelenti és nem jelentheti azt, hogy a diagnózisainknak, az értelmezéseinknek kőbevésett örök igazságoknak kellene lenniük.

Az, hogy egy adott diagnózis a rendelkezésre álló információk alapján valid egy időpillanatban és nem lesz valid egy másikban, nem teszi az első diagnózist automatikusan tévessé. Az eltérő diagnózis hátterében állhat a betegség vagy állapot progressziója, és/vagy tünetváltás is.

A symptom switch, vagy tünetváltás egy lehetséges magyarázat lehet azokra a helyzetekre, amikor egy diagnózist validnak tekintenek, vagy megállapítanak egy helyzetben, és valamennyi idő elteltével más tünetek jelennek meg, amik egy más diagnózis irányába terelik az ellátókat. Gyakorta találkozom ezzel például szorongásos zavarok, depresszió, bizonyos pszichotikus tünetek, autizmus, ADHD és személyiségzavarok esetén. Vagyis gyakorlatilag a pszichiátria teljes diagnosztikus palettáján.

Tünetváltásnak tekinthető legtöbbször, amikor egy depressziós beteget megfelelő kezeléssel kisegítünk a depressziójából, és elkezdjük meglátni a depressziója hátterében meghúzódó autizmust, ADHD-t, OCD-t, vagy egyéb állapotot. Amikor egy ADHD-s személyt elkezdünk megfelelően támogatni, és hirtelen átsüt a mindennapi viselkedésén és reakcióján az autizmusa. Amikor egy borderline diagnózissal rendelkező személy megfelelő támogatás hatására és biztonságos közegben elkezd “autistábban” viselkedni. Leggyakrabban tehát ezek a diagnózisok párhuzamosan vannak jelen. Vagyis ezek voltaképpen olyan helyzetek, ahol egy mentális állapot, vagy pszichiátriai diagnózis elfed egy másikat, és az elsőre megállapított diagnózis kezelése által, vagy más változások (pl élethelyzet változás) miatt, a háttérben meghúzódó pszichiátriai állapot egyre inkább megmutatkozik. Ez önmagában nem jelenti, hogy bármelyik diagnózis téves lett volna.

Nagyon hasonló jelenségnek hathat amikor egy állapot nem stacionáris, vagyis nem állandó, hanem dinamikusan változó, avagy progressziót mutat. Erre tökéletes példa szerintem a skizofrénia vagy a bipoláris, esetleg a szkizoaffektív zavar.

Bipoláris zavarban sokszor találkozunk azzal, hogy depressziók már korai életszakaszban megjelennek és mivel ismétlődőek, így “periodikus depresszióként” kerülnek értelmezésre, bekerülnek valamilyen diagnosztikai értelmezésbe, elindul valamilyen kezelés. Később, ahogy telik az idő, vagy éppen az elindított kezelés hatására, megjelenik az első mániás epizód és ezáltal megmutatkozik az állapotprogresszió. Ami korábban periodikus depresszió volt, az már láthatóan egy bipoláris zavar. Ez nyilvánvalóan nem jelenti sem azt, hogy a korábbi depressziók ne lettek volna valósak, sem pedig azt, hogy a személy ne lett volna bipoláris már az első depressziók idején. Sokszor egy skizoaffektív állapotban sem jelennek meg a pszichotikus tünetek azonnal, hanem csak egy későbbi epizódban, és máris ismét változott a diagnózisunk, bipoláris zavarról szkizoaffektív zavarra.

A tünetváltás és a betegségprogresszió jelenségek is vezethetnek ugyanakkor félrediagnosztizáláshoz, mégpedig éppen akkor, amikor a diagnoszta vagy a rendszer merevsége ellehetetleníti a diagnózisok megváltoztatását. Tipikusan olyan helyzetekben és rendszerekben, ahol a diagnózis presztízs és hierarchia kérdés lesz. Olyan esetekben, amikor túlzottan ragaszkodunk értelmezéseken alapuló cimkékhez, amikor a hierarchia védelmében, és a szakmai béke kedvéért a régi tudást és tapasztalatot tévesen biztosabbnak és értékesebbnek ítéljük a progresszív tudásnál és a friss, széleskörű tájékozottságnál, illetve amikor ahelyett, hogy kritikus kíváncsisággal fordulnánk egy diagnosztikai címke és annak megállapítási körülményei felé, vakon továbblépünk, vagy gyáván elfordulunk.  Számomra nem szakmai indokok az, hogy a diagnózist “X.Y doktor úr” adta, vagy hogy “már évtizedek óta ezzel kezeljük”. A diagnosztika egy értelmezési folyamat, amelynek releváns, árnyalt és ítéletmentes információk alapos és kritikus vizsgálatának eredményeként, szakmai alapokon kell nyugodnia. A diagnózis egy értelmezés, amely nem lehet sem túl tág, sem túl rigid, és amely soha nem egy légüres térben jön létre, ezért mielőtt ítéletet mondanak felette, fontos és releváns lehet a megszületési körülményeinek alapos vizsgálata.

Összefoglalás

Az orvostudomány számos területén, így a pszichiátriában is sokszor előfordul, hogy a rendelkezésünkre álló információk, és a tudásunk vagy eszközeink az adott pillanatban, az adott helyzetben abba az irányba mutatnak, hogy az állapot bizonyos diagnosztikus kritériumoknak megfelel, így megállapításra kerül egy diagnózis. Ezt a diagnózist azonban egy későbbi vizsgálat más eszközökkel és más időpontban nem tudja megerősíteni. Ennek rengeteg oka lehet: elképzelhető, hogy állapotprogressziót látunk, megeshet, hogy tünetváltásnak vagyunk szemtanúi, és előfordul, hogy téves diagnózis került megállapításra egy korábbi vizsgálati helyzetben.

Ezek a jelenségek mind az ellátók, mind a segítségért fordulók számára nehéz vagy érthetetlen helyzeteket szülhetnek. Sokszor hajlamosak vagyunk elhamarkodott következtetéseket levonni arról, hogy “a kolléga tévedett”, de mielőtt valamit téves diagnózisnak és félrediagnosztizálásnak bélyegzünk, érdemes megnézni, hogy milyen körülmények között és milyen alapokra helyezve adták az adott diagnózist. Gyakran előfordul, hogy alaposabb vizsgálat nélkül egy-egy keresztmetszeti találkozást követően elhamarkodottan megállapítanak, vagy éppen elvetnek,  esetleg megcáfolnak diagnózisokat. És legalább ilyen gyakran vagyunk szemtanúi annak, hogy egy diagnózist, mint kőbe vésett igazságot védelmez egy-egy ellátó.

Ezekben a differenciáldiagnosztikai, vagy éppen felülvizsgálati helyzetekben számomra rendkívül fontos a tájékozott, szakmailag megalapozott döntéshozatal,  valamint az alapos és érthető magyarázat a hozzánk fordulók számára. Hiszen azok az információk, amelyeket megosztunk a kliensekkel a diagnosztikai megfontolásainkról és döntéseinkről, rendkívül áthatóan befolyásolhatják az énképüket, az identitásukat, a compliance-t és a pszichiátriai szakmába vetett bizalmukat.