A személyiségzavarok diagnosztikájának változása: a BNO 11/ICD 11 új szemlélete - Távolodás az identitás-alapú diagnosztikától a funkcionalitás alapú diagnosztika és a spektrum-elmélet felé.

A személyiségzavarok diagnosztikája az elmúlt évtizedekben jelentős átalakuláson ment keresztül. A korábbi rendszerek, például az BNO-10 és a DSM-IV, úgynevezett kategorikus megközelítést alkalmaztak: a személyiségzavarokat jól elkülönülő diagnosztikai kategóriákba sorolták (például borderline, nárcisztikus vagy kényszeres személyiségzavar), amelyek meghatározott tünetlisták alapján voltak diagnosztizálhatók. A klinikai tapasztalatok és kutatások azonban rámutattak arra, hogy ez a megközelítés számos problémával jár. A különböző személyiségzavarok tünetei gyakran átfednek egymással, egy személy egyszerre több diagnózis kritériumainak is megfelelhet, miközben sok esetben a jelentős személyiségbeli nehézségek sem illeszthetők pontosan egyik kategóriába sem.

Streetart, Unkown artist, Budapest, Hungary, 2026

Ezekre a problémákra reagálva az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a BNO-11-ben alapvetően új szemléletet vezetett be. Az új rendszer a diagnózis középpontjába már nem azt helyezi, hogy a személy melyik személyiségzavar-típusba sorolható, hanem azt vizsgálja, milyen mértékben sérültek a személyiség működésének alapvető területei, és ezek milyen hatással vannak a mindennapi életre. Ez a megközelítés a diagnosztikát az identitásalapú kategorizálástól a funkcionalitás és a működés minőségének értékelése felé mozdítja el.

A BNO-11-ben a diagnózis első lépése annak megállapítása, hogy fennáll-e személyiségzavar, majd ezt követően meghatározzák annak súlyosságát. A rendszer három súlyossági szintet különít el: enyhe, közepes és súlyos személyiségzavart. A súlyosság megítélése során azt értékelik, hogy a személy mennyire képes stabil énképet fenntartani, érzelmeit szabályozni, tartós interperszonális kapcsolatokat kialakítani és fenntartani, valamint felelősségteljesen működni a mindennapi élet különböző területein.

A diagnózis következő eleme a személyiségvonások leírása. A BNO-11 öt fő személyiségvonás-domént különít el: negatív affektivitás (negative affectivity, érzelmi instabilitás, szorongás, depresszivitás), távolságtartás (detachment, visszahúzódás, kapcsolatkerülés, korlátozott kapcsolati aktivitás), disszociális vonások (dissociality, manipuláció, ellenségesség, grandiozitás, érzéketlenség), gátolatlanság (disinhibition, impulzivitás, felelőtlenség, rizikóviselkedésre való hajlam, szétszórtság) és kényszeresség (anankastia, perfekcionimus, rigiditás, perszeveráció). Ezek a dimenziók lehetővé teszik, hogy a klinikus árnyaltan jellemezze az adott személy működését anélkül, hogy kizárólag egy merev diagnosztikai kategóriába kellene besorolnia. Emellett a BNO-11 megtartotta a borderline mintázat jelölésének lehetőségét is kiegészítő specifikátorként (borderline pattern specifier), elsősorban a korábbi kutatásokkal és a meglévő kezelési irányelvekkel való folytonosság biztosítása érdekében,  továbbá a szakmai paradigmák és értékrendszerek ütközésének tompítására.

Az új rendszer jól illeszkedik a személyiség pszichológiai kutatásában egyre inkább elfogadott spektrumszemlélethez. Ez abból indul ki, hogy a személyiségjellemzők nem élesen elkülönülő kategóriákban jelennek meg, hanem egy folytonos skálán helyezkednek el. A személyiségzavarok ennek megfelelően nem teljesen különálló állapotok, hanem a normál személyiségvonások szélsőséges, tartósan fennálló és a működést jelentősen rontó megnyilvánulásai. Ez a dimenzionális megközelítés jobban tükrözi a klinikai valóságot, és pontosabban képes leírni az egyéni különbségeket.

A kutatások szerint az BNO-11 új rendszere több szempontból is előrelépést jelent. Javítja a diagnózisok megbízhatóságát, csökkenti a diagnosztikai átfedéseket, egyszerűbbé teszi a klinikai alkalmazást, és jobban támogatja a személyre szabott kezelési tervezést. Emellett jelentős átfedést mutat a DSM-5 alternatív személyiségzavar-modelljével is, amely szintén a személyiség működésének és a maladaptív személyiségvonásoknak a dimenzionális értékelésére épül. Ez arra utal, hogy a nemzetközi diagnosztikai rendszerek egyre inkább közös irányba fejlődnek.

A diagnózisok mögötti perspektíva: episztemikus igazságtalanság és a borderline személyiségzavar kérdése

A személyiségzavarok diagnosztikájának átalakulása nemcsak klinikai és módszertani kérdéseket vet fel, hanem azt is, hogyan értelmezzük a diagnózissal élő személyek tapasztalatait. Különösen a borderline személyiségzavar esetében merült fel az úgynevezett episztemikus igazságtalanság problémája. Ez a fogalom Miranda Fricker filozófiai munkájából származik, és arra utal, hogy egy személyt hátrány érhet abban, hogy saját tapasztalatainak hiteles értelmezőjeként jelenjen meg és kerüljön elfogadásra.

Jay Watts, a Londoni Queen Mary Egyetem (Queen Mary University of London) klinikai pszichológusa szerint a borderline személyiségzavar diagnózisa történetileg olyan jelentésekkel kapcsolódik össze, amelyek jelentősen befolyásolhatják, milyen mértékben hallgatják meg és értelmezik a klinikusok a borderline páciensek beszámolóit. A szerző két formát emel ki: a tanúságtételi igazságtalanságot (amikor egy személy szavahihetőségét előítéletek miatt csökkentik, vagy egy személy kevesebb hitelt vagy figyelmet kap tanúként, mint amennyit megérdemelne, pusztán előítéletek vagy társadalmi sztereotípiák miatt), illetve a hermeneutikai igazságtalanságot (amikor az egyén tapasztalatainak megértéséhez szükséges értelmezési keretek hiányoznak, ami ahhoz vezethet, hogy egy társadalmi csoport tapasztalatai láthatatlanok és megnevezhetetlenek maradnak). Mindezek Watts szerint azt eredményezhetik, hogy a kliensek, betegek vagy segítségért fordulók saját élményei kevésbé kapnak helyet a klinikai értelmezésben. 

Ez a kritikai nézőpont jól kapcsolódik az új diagnosztikai rendszerek azon törekvéseivel, hogy a korábbi kategoriális és identitásalapú rendszerek helyett (amelyekben a hangsúly gyakran azon volt, hogy az egyén melyik diagnosztikai csoportba illeszkedik), egy újabb dimenzionális megközelítés kapjon teret, ami nagyobb figyelmet fordít a személyiség működésére, az egyéni nehézségekre és a személyes kontextusra. Ez a változás csökkentheti annak kockázatát, hogy egy diagnosztikai címke önmagában meghatározza az egyénről alkotott képet, és a diagnózis célja és szerepe visszaterelődhet egy más értelmezéshez, amelyben kategória, vagy identitás helyett annak a meghatározását szolgálja, hogy milyen fokú nehézségekkel küzd a személy. Így támogatóbb lesz az egyéni kezelési tervek kialakítására, miközben csökkentheti az “othering” jelenségét.

A BNO/ICD-11 megközelítésének kritikái és vitái

Streetart, Unknown artist, Aalborg, Denmark, 2023

Bár a BNO-11 személyiségzavar-modellje jelentős előrelépést jelent a korábbi

kategorikus diagnosztikai rendszerekhez képest, az új szemlélet nem mentes a szakmai vitáktól. Egyes kritikusok szerint a dimenzionális, funkcionalitás-alapú megközelítés ugyan tudományosan korszerűbbnek tűnik, azonban kérdéses, hogy a gyakorlatban valóban csökkenti-e a diagnosztikai problémákat, illetve hogy milyen hatással lesz a páciensekre és az ellátórendszer működésére.

Az egyik fontos kritika arra vonatkozik, hogy az BNO-11 a korábbi személyiségzavar-kategóriák megszüntetésével ugyan eltávolodik a merev címkéktől, ugyanakkor egyetlen átfogó „személyiségzavar” diagnózis bevezetése akár az érintettek körének kiszélesedéséhez is vezethet. Kritikusok felhívják a figyelmet arra, hogy ha a diagnózis elsősorban a működési nehézségek alapján történik, fennállhat annak a veszélye, hogy több olyan személy is diagnózist kap, akik korábban nem kerültek volna a személyiségzavarok körébe.

További aggály a diagnosztikai címkék lehetséges stigmatizáló hatása. Bár a BNO-11 egyik célja éppen az volt, hogy a korábbi kategóriákhoz kapcsolódó negatív előítéleteket csökkentse, egyes kutatók és betegjogi szervezetek szerint maga a „személyiségzavar” fogalma továbbra is hordozhat olyan jelentéseket, amelyek az érintetteket hibáztatja vagy nehezen kezelhető személyként jelenítheti meg őket. 

A kritikus álláspont szerint a BNO-11 fejlesztése során nagyobb hangsúlyt kaphatott volna néhány alternatív modell, például a pszichés problémákat több dimenzió mentén vizsgáló transzdiagnosztikus megközelítések, vagy a trauma szerepét hangsúlyozó elméletek. Ezek a modellek azt emelik ki, hogy bizonyos személyiségzavar-jellegű tünetek, például az identitás bizonytalansága, az érzelemszabályozási nehézségek vagy a kapcsolati problémák gyakran összefügghetnek korábbi traumatikus tapasztalatokkal és egyéb környezeti tényezőkkel is.

Összességében a BNO-11 új rendszere egy fontos szemléletváltást képvisel a személyiségzavarok diagnosztikájában, de bevezetése nem jelenti a személyiségzavarokkal kapcsolatos tudományos és etikai kérdések lezárását. A jelenlegi vita egyik központi kérdése az, hogy a dimenzionális diagnosztika valóban közelebb visz-e az egyéni működés pontosabb megértéséhez, vagy új formában tartja fenn a korábbi diagnosztikai címkék problémáit. Bátorkodom ugyanakkor kijelenteni, hogy a BNO-11 a személyiségzavarok diagnosztikájában fontos paradigmaváltást képvisel. A hangsúly a diagnosztikai címkékről a személy működésének mélyebb megértésére helyeződik át: arra, hogy milyen nehézségek akadályozzák az egyént önmaga és kapcsolatai működtetésében, illetve mely személyiségvonások járulnak hozzá ezekhez a problémákhoz. Ez a megközelítés nemcsak tudományosan megalapozottabb, hanem a klinikai gyakorlat számára is rugalmasabb és a betegek egyéni szükségleteihez jobban igazítható keretet biztosít.

Források

Bach, B., Sellbom, M., Skjernov, M., & Simonsen, E. (2018). ICD-11 and DSM-5 personality trait domains capture categorical personality disorders: Finding a common ground. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 52(5), 425–434. 

Bach, B., Kramer, U., Doering, S., di Giacomo, E., Hutsebaut, J., Kaera, A., De Panfilis, C., Schmahl, C., Swales, M., Taubner, S., & Renneberg, B. (2022). The ICD-11 classification of personality disorders: a European perspective on challenges and opportunities. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 9(1), 12. 

Kim, Y. R., Tyrer, P., Mulder, R., King, J. D., Bach, B. S., & Section of Personality Disorders, WPA (2026). ICD-11 classification of personality disorder: there is no other way forward. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 1–2. Advance online publication. 

Pan, B., Wang, W.  (2024) Practical implications of ICD-11 personality disorder classifications. BMC Psychiatry 24, 191.  

Simon J, Lambrecht B and Bach B (2023) Cross-walking personality disorder types to ICD-11 trait domains: An overview of current findings. Front. Psychiatry 14:1175425.

Watts J. (2019). Problems with the ICD-11 classification of personality disorder. The lancet. Psychiatry, 6(6), 461–463. 

Watts J. (2024). The epistemic injustice of borderline personality disorder. BJPsych international, 21(4), 78–82.