A borderline személyiségzavar: nem pusztán állapot, hanem egy instabil önszabályozási tér - A személyiségzavarok diagnosztikája, differenciáldiagnosztikája és kezelése 1.

A borderline személyiségzavar, hasonlóan más pszichiátriai diagnózisokhoz, hatalmas értelmezésbeli átalakuláson esett át, aminek eredményeként a modern pszichiátriában egyre kevésbé egy élesen körülhatárolt diagnosztikus kategóriaként, mintsem egy dinamikus működés- és reakciómintázatként tekintünk rá. A hangsúly tehát egyre inkább azon van, hogy hogyan szerveződik a személy énképe és kapcsolata a külvilággal, a stressz, az érzelemszabályozási és a kötődési sajátosságok hatására. A BNO 11 diagnosztikus kézikönyv is egyre inkább a klasszikus kategóriák stabilitásának feloldását képviseli, egy sokkal mozgékonyabb, dimenzionális és dinamikus szemlélet bevezetésével.

A kortárs diagnosztikus rendszerek, különösen az BNO 11 és a DSM 5TR, AMPD (Alternative Model for Personality Disorders, avagy a személyiségzavarok értelmezésének alternatív modellje) már nem ragaszkodnak ahhoz, hogy a borderline személyiségzavar önálló, elkülönült entitás lenne, ugyanakkor specifikáló címkeként a megtartották. A személyiségzavarok diagnózisa a BNO 11-ben a személyiségműködést érintő kihívások súlyossága és a domináns vonások alapján kerül értelmezése és diagnosztizálásra, míg az AMPD hasonlóan A-kritériumként a személyiségszervezõdés mindennapokra gyakorolt hatását, B-kritériumként pedig a megjelenõ személyiségvonásokat/jellemzõket listázza. Ebben a keretben a borderline jellegű működés egy mintázat, amelyet az affektív instabilitás, az identitáskoherencia nehézségei, valamint impulzivitás és személyközi túlérzékenység jellemez. Nem egy „van vagy nincs” kategória lesz pusztán, hanem egy spektrumon elhelyezkedő személyiségszerveződés, amely különböző életszakaszokban és kapcsolati kontextusokban eltérő intenzitással jelenhet meg.

Streetart, Unknown artist, Budapest, Hungary, 2026

A legújabb neurobiológiai kutatások ezt a képet nem cáfolják, hanem finomítják. A képalkotó vizsgálatok a BPD személyek esetében az affektív (érzelemregulációs) rendszer túlreaktivitását, az amygdala fokozott érzékenységét és reaktivitását, valamint a prefrontális szabályozó rendszerek csökkent hatékonyságát mutatják. Ez úgy értelmezhető, hogy az érzelmi válasz nem egyszerűen erősebb, hanem nehezebben lecsengő és kevésbé modulálható BPD személyek esetén. Vagyis voltaképpen egy adaptív túlhangoltságról van szó, amely korai környezeti feltételekhez igazodva alakult ki, ám a későbbi életszakaszokban diszfunkcionálissá válik. 

A mentalizációs elmélet ebben a térben különösen fontos lesz a BPD működés megértése és kezelése szempontjából. Ezen elmélet szerint a borderline működés központi jellemzője nem az érzelemkezelés és az empátia instabilitása lesz. Sokkal inkább az történik, hogy stresszhelyzetben a saját belső állapotok szétesnek és a másik mentális állapotainak reprezentációi feltöredeznek, így a kapcsolat- és reakcióértelmezés gyorsan átcsúszhat egyfajta félreolvasásba, vagy félreértelmezésbe, és erősen érzelmi következtetésekbe. A modern MBT-irodalom egyik kulcsmondása szerint nem az történik, hogy a mentalizáció nincs jelen, hanem az, hogy „összeomlik terhelés alatt”, majd újraszerveződik, amikor a rendszer megnyugszik. E szerint az szemlélet szerint ez a ciklikusság adja a klinikai kép hullámzó természetét.

Ezzel párhuzamosan az identitás és az én konstrukció kérdése is újraértelmezõdött. Míg korábban úgy tekintette számos pszichológiai irányzat, hogy a borderline személyiségműködésben az “én” hiányzik, és ennek jeleként számolnak be a borderline személyek “mindent átható belső ürességről és bizonytalanságról”, jelenleg inkább úgy fest, hogy az “én” jelen van, de nem stabilan integrált. Az énkép és én-identitás egy állapotfüggő struktúraként jelenik meg, amely erősen függ a kapcsolati visszajelzésektől és az aktuális érzelmi arousal szintjétől. A narratív szelf tehát nem folyamatos történetként van jelen, hanem megszakadó, újraírt és időnként egymásnak ellentmondó epizódok sorozataként szerveződik. Mindezek jól magyarázhatják azt a külső (vagy klinikai) megfigyelést, amelyet sok hozzátartozó vagy segítő úgy ír le, mintha a BPD-s személy „nem ugyanaz az ember lenne” különböző érzelmi állapotokban.

Emma Talbot: Making New Worlds trilogy. The Cosmos Within, ARoS, Aarhus, Denmark, 2024

A fejlődési modellek egyre kevésbé keresnek egyetlen traumatikus okot a személyiségszerveződést érintő állapotokban, így a borderline személyiségzavar kialakulásában. A hangsúly sokkal inkább az ismétlődő kapcsolati mintázatokra és bio-pszicho-szociális kölcsönhatásokra kerül.

BPD esetén a kiszámíthatatlan érzelmi válaszkészségre, a validáció hiányra, a dezorganizált kötődési tapasztalatokra és a szülő-gyermek szerepek felcserélődésre, és az ezekkel párhuzamosan jelenlevõ genetikai kitettségre és környezeti hatásokra. Vagyis a látványos traumák helyett, mikroszintű ismétlődések irányába fordul a figyelem, amelyek egy mindent elsöprő csapás helyett lassan és folyamatos hatást gyakorolva alakítják ki azt az idegrendszeri és pszichológiai „alapbeállítást”, amelyben az érzelmi biztonság nem stabil belső adottság, hanem külső visszajelzésekhez kötött, bizonytalan állapottá, míg az érzelemfelismerés és érzelemreguláció diszfunkcionálissá válik.

Ezt a képet erősítik a legújabb szisztematikus áttekintések is, amelyek a borderline és pszichotikus tünetek kapcsolatát vizsgálják. Ezek alapján a „pszichózisszerű élmények” gyakran nem külön komorbiditások jelei, hanem az érzelmi túlterhelés és a disszociáció által vezérelt, átmeneti valóságintegrációs instabilitások. Egy 2021-es szisztematikus áttekintés rámutat arra, hogy a borderline személyiségzavarban megjelenő pszichotikus jellegű tünetek nem ritkák, gyakran stresszhelyzetekhez kötöttek, jellemzõen fluktuáló módon vannak jelen, valamint erősen affektív triggerelhetőség jellemzi őket. Ugyanezt a mintázatot erősíti egy 2025-ös metaanalízis is, amely jelentős komorbiditást talált a borderline személyiségzavar és pszichotikus spektrumzavarok között, arra utalva, hogy a két klinikai kép között nem csupán átfedés, hanem közös sérülékenységi tengely (genetikai és vagy biológiai háttér) is feltételezhető. Egy másik, a disszociáció szerepét vizsgáló szisztematikus áttekintés szerint a disszociáció a borderline működés egyik kulcsmechanizmusa, amely közvetítő szerepet játszhat az érzelmi diszreguláció és az észlelési torzulások között.

Ez a megközelítés nem idegen a pszichiátriai gondolkodástól, hiszen a borderline személyiségzavar eredeti koncepciója is éppen ezt a „határterületi” működést próbálta megragadni. Olyan klinikai jelenségeket, amelyek nem illeszkedtek tisztán sem a klasszikus neurózis, sem a pszichózis kategóriájába, így egy köztes, instabil szerveződésként kerülnek leírásra a kor pszichiátriai tudása és a klinikai megfigyelések alapján.

Nem a pszichotikus zavarok jelentik az egyetlen differenciáldiagnosztikai kérdésként felmerülõ terület a pszichiátriában BPD kapcsán. A C-PTSD és a borderline között erős átfedés található az érzelemszabályozás a kötődési és személyiségszerveződés területén, az ADHD-val az impulzivitás és érzelmi reaktivitás mutat hasonlóságot, míg a bipoláris zavar esetében a hangulati ingadozások megjelenése jelenthet diagnosztikai kihívást. 

Az autizmus spektrum a szociális túlterhelődés  és a szociális kapcsolatok és kommunikáció nehézségei, a meltdown-okban megjelenő “acting out” vagy szélsőséges viselkedés, továbbá az érzelmek olvasásának és értelmezésének nehézségei, valamint az identitás strukturáltsága mutathatnak hasonlóságot. 

Ugyanakkor a mögöttes mechanizmusok eltérőek, és a fenomenológiai sajátosságok alapos vizsgálatok során az esetek jelentős részében azonosíthatóak.

A modern klinikai gondolkodás egyik legfontosabb elmozdulása, hogy a borderline személyiségzavart nem statikus, tartós állapotként, hanem változásra képes rendszerként kezeli. A longitudinális, utánkövetéses vizsgálatok azt mutatják, hogy sok érintett idővel már nem teljesíti a diagnosztikus kritériumokat, annak ellenére, hogy bizonyos kapcsolati érzékenységek és érzelemszabályozási reaktivitások hosszan fennmaradhatnak. A borderline tünetek kezelése tehát nem feltétlenül a nehézségek „teljes megszűnését” jelenti, hanem inkább a működés rugalmasságának fokozatos helyreállítását.

A pszichoterápiás megközelítések – legyen szó DBT-ről, mentalizáció-alapú terápiáról, sématerápiáról vagy áttétel fókuszú terápiáról – látszólag különböző nyelvet beszélnek, mégis egyre inkább ugyanabba az irányba konvergálnak. Mindegyik központi célja az érzelemszabályozás növelése, az személyközi érzelem- vagy állapotértelmezések pontosítása és az én koherenciájának fokozatos stabilizálása. 

A kezelés egyik legfontosabb paradoxona, hogy nem direkten a tünetek „eltüntetésére” vagy “enyhítésére” irányul, hanem egy olyan belső biztonságos tér kialakítására, ahol az érzelmek intenzitása elviselhetővé válik anélkül, hogy az identitás szétesne, vagy a kapcsolatok fragmentálódnának. Ebben az értelemben a borderline nem egy megszüntetendő állapot, hanem egy fokozatosan újraszervezhető idegrendszeri és kapcsolati mintázat.

A modern pszichiátria így egyre inkább elhagyja a korábbi fekete-fehér kategóriákat, és egy olyan szemléletet alkalmaz, amiben a borderline működés nem a „normalitás” ellentéteként, valami prediszponált megváltoztathatatlan vonásként jelenik meg, hanem az emberi affektív rendszer egyik szélsőséges, de értelmezhető konfigurációjaként. Egy olyan működés- és reakciómintázatként, ahol az érzelemszabályozás, a személyközi kapcsolatok és az identitás nem stabil struktúrák, hanem folyamatosan egymásra ható, túlfeszültséggel átitatott rendszerek, amelyek az egyes alrendszerek visszatérő széteséséhez vezetnek. Az lesz tehát a kérdés, hogy ebben a hálózatban milyen feltételek mellett válik az önszabályozás újra fenntarthatóvá, a kapcsolat újra biztonságossá, és az én újra integrálhatóvá szélsősegekbe csúszó viselkedésmintázatok megjelenése nélkül.

Források:

Al-Shamali HF, Winkler O, Talarico F, Greenshaw AJ, Forner C, Zhang Y, Vermetten E, Burback L. (2022) A systematic scoping review of dissociation in borderline personality disorder and implications for research and clinical practice: Exploring the fog. Aust N Z J Psychiatry. 56(10):1252-1264

Andersen, D., Blaabjerg, A. H. D., & Kjølbye, M. (2012). Borderline: psykoedukation, forståelse og behandling. Hans Reitzels Forlag.

Stoffers-Winterling JM, Storebø OJ, Kongerslev MT, Faltinsen E, Todorovac A, Sedoc Jørgensen M, Sales CP, Edemann Callesen H, Pereira Ribeiro J, Völlm BA, Lieb K, Simonsen E. (2022) Psychotherapies for borderline personality disorder: a focused systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 221(3):538-552. 

APA (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5-TR (5th ed., text rev. ed.). American Psychiatric Association.

Jørgensen MS, Høgenhaug SS, Sharp C, Bo S. (2025) Mentalization-Based Therapy for Borderline Personality Disorder: State-Of-The-Science and Future Directions. Clin Psychol Psychother. 32(4):e70120.

Merrett Z, Rossell SL, Castle DJ. (2016) Comparing the experience of voices in borderline personality disorder with the experience of voices in a psychotic disorder: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 50(7):640-8.

Linehan, M. M. (2020). Building a life worth living: A memoir. Random House.

Ruocco AC, Amirthavasagam S, Choi-Kain LW, McMain SF. (2016) Neural correlates of negative emotionality in borderline personality disorder: an activation-likelihood-estimation meta-analysis. Biol Psychiatry. 15;73(2):153-60. 

Renard SB, Huntjens RJ, Lysaker PH, Moskowitz A, Aleman A, Pijnenborg GH. (2017) Unique and Overlapping Symptoms in Schizophrenia Spectrum and Dissociative Disorders in Relation to Models of Psychopathology: A Systematic Review. Schizophr Bull. 43(1):108-121. 

Schulze L, Schmahl C, Niedtfeld I. (2016) Neural Correlates of Disturbed Emotion Processing in Borderline Personality Disorder: A Multimodal Meta-Analysis. Biol Psychiatry. Erratum in: Biol Psychiatry. 79(7):621-3.

World Health Organization(1995) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. (10th ed.)

World Health Organization. (2019). International statistical classification of diseases and related health problems (11th ed.).

.