Gondolatok gyógyszerekről és gyógyszerszedésről

A pszichofarmakonok kérdése véleményem szerint egy összetett és érzékeny téma. Összetett, mivel nem pusztán diagnosztikus, kezelési, gyógyszertani, és etikai kérdéseket vet fel, hanem társadalmi és személyes előítéletekkel és véleményekkel erősen átitatott téma is. És érzékeny, mert a pszichiátriai kondíciók és kezelésük előítéletekkel terhelt kérdés, amelyek mélyen rögzültek és a kezelőorvosokban, betegekben, hozzátartozókban is komplex és nehéz érzéseket keltenek.

Nagy vonalakban milyen szerek tartoznak a pszichofarmakonok közé?

A pszichiátriában használt gyógyszerek több farmakológiai csoportba tartoznak, ezek a csoportosítások elsösorban az egyes gyógyszerek hatásmechanizmusán, alkalmazási területén és gyógyszertani jellemzöin alapulnak.

A gyógyszereket leggyakrabban fő alkalmazási területük alapján csoportosítjuk, de az egyes csoportok között nagy átfedés van.

A leggyakrabban használt gyógyszercsoport a szorongáscsökkentők és nyugtatók, altatók (benzodiazepinek). Ezek a szerek gyakran kerülnek elrendelésre krízishelyzetekben és akut pszichiátriai kondíciókban. Ezeknek a gyógyszereknek megvan a helyük a pszichiátriai ellátásban, azonban fontos, hogy nagy függöségi potenciállal rendelkeznek, ezért elsősorban megfelelő indikációval, rövid távú kezelésre javallhatók, és szoros nyomonkövetés mellett alkalmazandók.

Az antidepresszívumokat (legfõbb csoportok SSRI/szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók; SNRI/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók; NaSSA/noradrenerg és specifikus szerotonerg antidepresszáns; és TCA/triciklikus antidepresszánsok) első sorban depresszív és szorongásos állapotok kezelésére használjuk, ezen belül is határozott szerepük van az OCD és a PTSD kezelésében.

A hangulatingadozások kezelésében használt gyógyszerek (Lítium(só), antikonvulzív szerek vagy antiepileptikumok, valproinsav, karbamazepin), úgynevezett hangulatstabilizálók, a szélsőséges hangulati ingadozások (különösen a maniás vagy hipomániás epizódok) kezelésére és megelőzésére használandók. Emellett gyakran kerülnek alkalmazásra kiegészítő gyógyszerként úgynevezett kezelés rezisztens depresszió vagy indulatkezelési/érzelemkezelési problémák esetén is.

Az antipszichotikumok (első, második és harmadik generációs antipszichotikumok) alapvetően a pszichotikus tünetek csökkentésére szolgálnak, - vagyis hallucinációk és/vagy téveszmék csökkentésére - , de alkalmazandók hangulatstabilizálásra, és antidepresszivumok hatékonyságának potencírozására is. Továbbá gyakran kerülnek használatra szedáló (mellék)hatásuk miatt szorongáscsökkentő vagy nyugtató, esetleg alvást segítő szerekként is.

Az ADHD (figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar) kezelésére használt stimuláns és a nem-stimuláns típusú ADHD gyógyszerek, amelyek jelentősen javíthatják a koncentrációt és csökkenthetik a hiperaktív vagy impulzív viselkedést, leggyakrabban az ADHD tünetek kezelésére használandók, de alkalmanként más kondíciókban jelentkező végrehajtási és koncentrációs problémák csökkentésére is alkalmazáshatók. Ezekkel a szerekkel kapcsolatban is fontos, hogy egyes csoportjaik rendelkeznek függőségi potenciállal.

Fontos szerep juthat továbbá bizonyos mellékhatások kezelésére alkalmazott egyéb gyógyszereknek is, mint bizonyos úgynevezett antikolinerg szerek (pl. Kemadrin, Akineton) amelyel elsősorban Parkinson szindróma kezelésében kerülnek alkalmazásra, továbbá egyes vérnyomáscsökkentők (Propranolol), esetleg vizeletürítéssel, vagy székrekedéssel kapcsolatos mellékhatások kezelésére szolgáló szerek (hashajtók, alfa-blokkolók), valamint nyugtatók (benzodiazepinek).

Hol van a gyógyszerek helye az ellátásban szerintem?

A gyógyszereket mindig fontos az adott esethez választani, bizonyos információk, és körülmények - mint például a korábbi és aktuális gyógyszerhasználat, egyéb szerhasználat, korábbi anamnézis, jelenlegi tünetkép és nehézségek, mellékhatások és mellékhatás profil, korábbi tapasztalt mellékhatások, valamint testi/szomatikus állapotok és betegségek és az azokra szedett gyógyszerek - körültekintõ megfontolásával.

Pszichiátriai ellátóként végzett munkám során nagyon sokszínű (mind pozitív, mind negatív) tapasztalatot szereztem gyógyszerekkel, gyógyszeres kezelésekkel, azok hatékonyságával és kockázataival.

Õszintén és minden kétséget kizáróan azt gondolom, hogy az egyes szerek bizonyos pszichiátriai állapotokban történő alkalmazásának magában vagy kombinációban megvan a helye a pszichiátriai ellátásban. Fontos, hogy ezek a gyógyszerek, épp úgy mint a vérnyomáscsökkentők vagy az inzulin, létfontosságú és életet meghosszabbító vagy súlyosabb állapotokat megelőző szerek. Az öngyilkosságok több mint 90%-ának hátterében kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt pszichiátriai betegség áll (Rihmer, 2020, Semahegn, 2020, Kasckow, 2011, Qurashi, 2007). A legmagasabb rizikóval a depresszió, a bipoláris zavar, a skizofrénia, valamint a szerhasználati zavarok járnak.  

Ugyanakkor, őszintén hiszem, hogy a legtöbb esetben a gyógyszeres terápiának nem szabadna egyedül állnia, minden esetben rendkívül fontos (lenne) a megfelelő pszichoedukáció, a támogató beszélgetések, a peer támogatás (sorstársi segítés), a környezet-terápiás intervenciók vagy a pszichoterápia.

Még az addikció potenciállal járó szorongásoldóknak és nyugtatóknak (Frontin, Xanax, Seduxen, Rivotril) is megvan a helyük az ellátásban, ha azok megfelelő figyelemmel és megfelelő indikációval vannak felírva. Nem gondolom, hogy a benzodiazepin típusú nyugtatók hosszú távú használata megoldást jelenthet, de bizonyos helyzetekben, rövid távon szükségesek lehetnek mind akut krízishelyzetek, mind ismert pszichiátriai kórképek akut fellángolásának kezelésében, mind pedig más pszichofarmakonok mellékhatásaként felerősödő szorongás kezelésében. Ezek a szerek fontos elemei lehetnek rövidtávú szorongáscsökkentésnek, mánia kezelésnek, depresszió kezelésnek és alvási nehézségek enyhítésének. A hangsúly a rövid távon van. Világszerte ismert probléma, hogy betegek “rajta felejtődnek” függőséget okozó szereken (nem csak benzodiazepineken, hanem adott esetben morfin típusú fájdalomcsillapítókon), ami miatt rendkívül fontos, hogy mind betegként, mind hozzátartozóként, mind pedig ellátóként különösen figyeljünk ezen szerek használatára.

Ugyanakkor azt is fontos látnunk, hogy bizonyos állapotokban, bizonyos diagnózisok esetén a gyógyszeres kezelés hatása rendkívül korlátozott, ezért alkalmazása nem javasolt széleskörűen és kritika nélkül. Ilyen esetek lesznek a személyiségzavarok, és az autizmus. A pszichiátriai ellátók gyakran érzik kétségbeesésükben, hogy “valamit tenniük kell” a betegért/kliensért, és a beteg/kliens is gyakran jön azzal a nyilvánvaló vagy kevésbé nyilvánvaló igénnyel, hogy gyors és definitív megoldást szeretne tünetei enyhítésére, ideális esetben megszüntetésére. Gyakran találkozom ellátóként azzal az elvárással, hogy “kell hogy legyen egy gyógyszer, ami segít”, hiszen a fejfájást is fájdalomcsillapítóval “kezeljük”. Sajnos ez sokszor irreális és alaptalan elvárás, hiszen bizonyos pszichiátriai kondíciókban nem a gyógyszeres terápia jelenti az elsődleges és definitív megoldást. 

Ugyanakkor vannak tünetek és nehézségek, amik esetén bizonyos szerek, bizonyos helyzetekben történő tájékozott és megfontolt használata enyhítheti a személyiségzavarral (pl. impulzivitás, hangulatingadozások, pszichotikus élmények), vagy az autizmussal együtt járó nehézségeket (pl. társuló szorongás, társuló depresszió, figyelemzavar, végrehajtó funkciók nehézségei, pszichotikus élmények). Fontos, hogy ezekben az esetekben nem a személyiségzavar, vagy az autizmus “kezeléséről” vagy “gyógyításáról” van szó. A személyiségzavarok többségében a hosszú, szisztematikus és hozzáértő pszichoterápia tud a legjobb hatékonysággal segíteni, míg autizmus esetén az egyik legfontosabb út a gyógypedagógiai vagy kommunikáció fókuszú fejlesztés és támogatás, a megfelelő pszichoedukáció, valamint a támogató és elfogadó környezet kialakítása lesz, adott esetben releváns pszichoterápiás támogatás vagy mentorálás mellett.

Mi van más pszichiátriai szerek hosszú távú használatával?

A pszichofarmakonok egy részére bizonyos pszichiátriai diagnózisok fennállásakor - ahogy az inzulinra is 1-es típusú, vagyis inzulinhiányos cukorbetegség esetén - élethosszig szükség van, akkor is, ha sajnálatos módon kellemetlen mellékhatásokat okoznak. Ilyenek potenciálisan a bipoláris zavarban, periodikus depresszióban, schizofréniában vagy schizoaffektív zavarban használt antipszichotikumok, antidepresszívumok és hangulatstabilizálók. Ezekben az állapotokban ugyanis nem csak az aktuális akut epizódok kezelése, hanem a visszaesések rizikójának csökkentése is célja a gyógyszeres kezelésnek. Jelenleg már számos tanulmány áll rendelkezésünkre arról, milyen magas mértékben fokozza a gyógyszerelhagyás a kórházi kezelést szükségessé tevő visszaesés rizikóját (Moncrieff 2023, Schneider-Thomas 2022, Tiihonen  2018, Wunderink 2007). 

Szorongásos problémák, poszttraumás stressz reakció és depresszió (kifejezetten egyszeri depressziós epizód) esetén általában megfontolható és megfontolandó a gyógyszercsökkentés, vagy a gyógyszer teljes elhagyása bizonyos ideig tartó stabil felépülést és tünetmentességet (remisszió / recovery) követően. Fontos ugyanakkor mindig szem előtt tartani, hogy a visszaesés, vagy állapotrosszabbodás lehetősége ezen diagnózisok esetén is fennáll.

A gyógyszercsökkentésnek mindig szakember támogatásával, szoros utánkövetésben, egyedi mérlegelés alapján, egyedi és részletes leépítési- és visszaesést megelőző tervvel javasolt történnie.

Mit tudok tenni betegként, amikor hozzászokási rizikóval rendelkező gyógyszert szedek?

Fontos szorosan nyomonkövetni a gyógyszerhasználatot, adott esetben ebben segítséget kérni szakembertől, vagy hozzátartozótól. Fontos, hogy nem szabad a dózisokat önkényesen emelni, vagy csökkenteni, nem megoldás a “csak egy fél tablettával többet használok, mert ma extrém nehéz napom volt". Amikor azt észleljük, hogy a dózis már nem hat, vagy a "gyógyszer nélkül képtelen vagyok bizonyos dolgokra", akkor mindenképpen javasolt segítséget kérni a háziorvostól, pszichiátertől, vagy adott esetben egy addiktológus szakembertől. A függőséget okozó szerek, vagy egyes antidepresszívumok és antipszichotikumok hirtelen elhagyása okozhat elvonási tüneteket, melyek szorongáscsökkentő benzodiazepinek esetén életet veszélyeztetők is lehetnek.

Fontos, hogy a legtöbb pszichofarmakont nem javasolt alkohollal - és kifejezetten nagy mennyiségű és rendszeres alkohol használattal - vagy kábítószerekkel/drogokkal, tudatmódosító szerekkel együtt alkalmazni.

Mellékhatások és elviselésük, esetleges kezelésük

Mint a legtöbb gyógyszernek, a pszichiátriában használt szereknek is vannak mellékhatásaik. A mellékhatások függnek a szerek típusától, az egyéntől és annak metabolikus folyamataitól, társbetegségeitől, egyéb szedett gyógyszereitől. Általánosságban elmondható, hogy a régebbi típusú pszichofarmakonok nagyobb mellékhatás terheléssel rendelkeznek, vagyis gyakrabban és kellemetlenebb tünetekkel járó mellékhatásokat okozhatnak.

Ugyanakkor fontos az is, hogy lesznek, akik érzékenyebbek lesznek bizonyos gyógyszerek esetén bizonyos mellékhatásokra, míg mások remekül tolerálják az adott szert. Sokszor látjuk és tapasztaljuk azt is az ellátás során, hogy ugyanabba a csoportba tartozó egyik szer nagyon kellemetlen mellékhatásokat okoz valakinek, de a gyógyszercsoport egy másik tagja teljesen jól tolerálható ugyanazon személy által.

A leggyakoribb mellékhatások metabolikus mellékhatások (súlygyarapodás, súlycsökkenés, koleszterinszint emelkedés), gyomor-bél mellékhatások (hasfájás, hányinger, étvágytalanság, étvágynövekedés), izomrendszeri mellékhatások (remegés, akaratlan izommozgás, izommerevség, izomfájdalom), szexuális mellékhatások (csökkent szexuális vágy, orgazmuszavar, lubrikációs zavar/vagina nedvesedési nehézség, impotencia), autonom idegrendszeri mellékhatások (vérnyomás csökkenés, vérnyomás emelkedés, pulzus emelkedés, szédülés, izzadékonyság, szájszárazság, fokozott nyáltermelés) és egyéb mellékhatások (pl. kifejezett testi nyughatatlanság, tejelválasztás, menstruációs zavarok, vagy a szívritmus befolyásolása).

Azt tapasztalom, hogy orvosként sokszor hajlamosak vagyunk legyinteni a mellékhatásokra, és megnyugtatni a beteget azzal, hogy “csak átmenetiek”. És igen, a mellékhatások többsége átmeneti, a gyógyszerszedés kezdetén és a dózis emelésekor jelentkezik, és néhány nap, vagy maximum hét után teljesen megszűnik. Ugyanakkor fontosnak tartom leírni, hogy ezek az “átmeneti” mellékhatások is lehetnek rendkívül kinlasztóak, és nem gondolom megoldásnak egyszerűen lesöpörni az asztalról őket. Senkinek - és legkevésbé egy eleve szenvedő személynek - nincs szüksége további nehézségekre és nyűgre ott, ahol segítséget és megoldást remélt.

Mit javasolt csinálni, amikor valaki mellékhatásokat tapasztal? 

Elsősorban fontos ezeket a tapasztalatokat és megfigyeléseket megosztani a kezelőorvossal. És legtöbbször érdemes elfogadni, ha az orvos azt javasolja, hogy várjunk a gyógyszerváltással. Sokszor lehetnek ugyanakkor más megoldások a mellékhatások okozta szenvedés megoldására (a terápia felépítésének megváltoztatása, gyógyszerváltás, vagy a kezelés - legtöbbször átmeneti - kiegészítése mellékhatás csökkentését célzó gyógyszerrel.

Szóval a megoldás sokszor: “Várni. Várni. Várni. Váltani.” vagy “Várni. Várni. Várni. Kipróbálni valamit, ami ellensúlyozza a mellékhatást, ha az nem elviselhetetlen vagy ha a szer egyébként hatékony”.

Könnyebb lesz ettől elviselni a mellékhatásokat? Nem biztos, de az esetek többségében megéri.

De akkor miért éri meg gyógyszert szedni? Mik a lehetséges eredmények?

A legtöbb pszichiátriai szer hatása néhány héten belül megmutatkozik, akkor is, ha a teljes hatás kialakulására általában 2-3 hónapot kell várni. Mit jelent ez? Lesznek tünetek, panaszok, tapasztalatok és nehézségek, amik néhány napon belül észrevehetően javulnak, és lesznek nehézségek, amelyek hetekig tartó kezelés után csökkennek, és lehetnek adott esetben úgynevezett “maradványtünetek”, amiket a gyógyszer nem tud megoldani. 

Lesznek, akik sokáig semmilyen hatást nem tapasztalnak, de amikor megfelelő ideig kapták a megfelelő gyógyszerből a megfelelő dózist, akkor egyszer csak jobban lesznek. Ezen mechanizmusok következményeként alapvetően három reakciót szoktam tapasztalni kezelőorvosként: 1) nem hat, semmi nem jobb, nem szedem a hülye gyógyszert, 2) hat, jobban vagyok, elhagyom a gyógyszert, mert nincs is szükségem rá, 3) hat, jobban vagyok, megértem, hogy mi történt velem és be tudom épiteni az élettapasztalatomba, követem az orvosi javaslatokat és együttműködök a kezelőorvossal, amennyire csak tudok.

Lesznek, akiknek az első szer remekül használ, és alig vagy egyáltalán nincsenek mellékhatásaik. Lesznek, akiknek használ, de mellékhatásaik vannak és sok türelmet igényel majd a részükről, hogy kibírják ezeket a mellékhatásokat, és gyakran hosszú idő lesz megtalálni a megfelelő dózist. Lesznek betegek, akiknek egy gyógyszer elég, és lesznek mások, akiknek kombinált (több gyógyszeres) kezelésre lesz szükségük. Lesznek betegek, akiknek több szert is ki kell próbálni, akiknél súlyos vagy elviselhetetlen mellékhatások jelentkeznek, mielőtt sikerül megtalálni azt a gyógyszert, ami segít, vagy részben segít. És lesznek betegek, akiknél minden szakmai precizitás, tudás és figyelmesség mellett sem lehet hatást elérni gyógyszeres támogatással. És akkor más megoldásokat kell keresni és kipróbálni, hiszen a pszichiátria tudománya sem állt meg a gyógyszereknél.

Összességében azt gondolom, hogy a nehézségek mellett és a mellékhatások ellenére a gyógyszeres terápia rendkívül fontos része a pszichiátriai ellátásnak. A pszichofarmakonok használata ugyanakkor sok szakmai ismeretet, összegyűjtött információt, alapos megfontolást és szoros, megértő utánkövetést igényel.

Források

Gyires K, Fürst Zs, Ferdinandy P, Pintér E, Szilvássy Z, Varró A. (2020), Farmakológia és klinikai farmakológia, Medicina Könyvkiadó

Kasckow J, Felmet K, Zisook S. Managing suicide risk in patients with schizophrenia. CNS Drugs. 2011 Feb;25(2):129-43.

Moncrieff J, Crellin N, Stansfeld J, Cooper R, Marston L, Freemantle N, Lewis G, Hunter R, Johnson S, Barnes T, Morant N, Pinfold V, Smith R, Kent L, Darton K, Long M, Horowitz M, Horne R, Vickerstaff V, Jha M, Priebe S. Antipsychotic dose reduction and discontinuation versus maintenance treatment in people with schizophrenia and other recurrent psychotic disorders in England (the RADAR trial): an open, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2023 Nov;10(11):848-859.

Rihmer, Z; Németh A; Kurimay T; Perczel Forintos, D; Purebl, Gy; Döme, P, (2020) A felnőttkori öngyilkos magatartás felismeréséről, ellátásáról és megelőzéséről. PSYCHIATRIA HUNGARICA, 32(1), p.:4-40.

Semahegn A, Torpey K, Manu A, Assefa N, Tesfaye G, Ankomah A. (2020) Psychotropic medication non-adherence and its associated factors among patients with major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 16;9(1):17.

Stahl, S. M., Grady, M. M., Muntner, N., & Cambridge University Press. (2021). Stahl’s essential psychopharmacology : neuroscientific basis and practical applications (Fifth edition). Cambridge University Press. 

Schneider-Thoma J, Chalkou K, Dorries C, et al. (2022) Comparative efficacy and tolerability of 32 oral and long-acting injectable antipsychotics for the maintenance treatment of adults with schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet; 399: 824–36

Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2025). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (15th ed.). Wiley-Blackwell.

Tiihonen J, Tanskanen A, Taipale H. (2018) 20-Year Nationwide Follow-Up Study on Discontinuation of Antipsychotic Treatment in First-Episode Schizophrenia. (Am J Psychiatry. 1;175(8):765-773.

Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, Slooff CJ, Knegtering R, Wiersma D. (2007) Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. JClinPsychiatry; 68: 654–61

Qurashi, I., Kapur, N., & Appleby, L. (2006). A Prospective Study of Noncompliance With Medication, Suicidal Ideation, and Suicidal Behavior in Recently Discharged Psychiatric Inpatients. Archives of Suicide Research, 10(1), 61–67.